___________________ dnia _____________ 201__ r. 

SĄD OKRĘGOWY
w Warszawie  
XIII Wydział Ubezpieczeń Społecznych 
ul. Płocka 9 
01-231 Warszawa       

Sygn. akt XIII 1 U _____/___,

PEŁNOMOCNICTWO
Niniejszym udzielam pełnomocnictwa procesowego
 
_______________________________________________________________ 
                                                          (imię i nazwisko)
– Przedstawicielowi _______________________________________________
                                                (nazwa organizacji zrzeszającej emerytów i rencistów) 
i upoważniam go do reprezentowania mnie w sprawie z mojego odwołania przeciwko Dyrektorowi Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji przed sądem pierwszej i drugiej  instancji o 
wysokość ________________________________________________________
                                                       (emerytury/renty policyjnej)

Adres do doręczeń: _____________________________________________
                                                             (podać adres pełnomocnika) 

______________________________________
                                                                          (Podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa)

Załącznik:
Upoważnienie organizacji zrzeszającej emerytów i rencistów dla jej przedstawiciela do występowania w procesie.