__________________, dnia ___________ 20____ r.

Do
SĄDU OKRĘGOWEGO 
w ___________________________
____ Wydział Cywilny
ul.__________________________
___ ______ ___________________
         Powód:	_____________________________
ul. __________________________
___ _____ ____________________

Pozwany:           _____________________________
ul. __________________________
____ _____ __________________ 

WNIOSEK
powoda  o zwolnienie z kosztów sądowych
Na podstawie art. 102 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, wnoszę o zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów sądowych w całości,  w sprawie z mojego powództwa o ochronę dóbr osobistych. 
UZASADNIENIE
	Na mocy ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. o zmianie ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin, w moim głębokim przekonaniu sprzecznej z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej, odebrano mi znaczną część emerytury/renty policyjnej. Uchwalaniu i wdrażaniu tej ustawy towarzyszyła kłamliwa akcja propagandowa deprecjonująca i szkalująca całą grupę byłych policjantów i funkcjonariuszy objętych działaniem ww. ustawy. Okoliczności te zmusiły mnie do podjęcia kroków prawnych w kierunku ochrony moich dóbr osobistych. Niestety, w warunkach zubożenia i drastycznego  pogorszenia mojej sytuacji materialnej (od 1 października 2017 r. otrzymuję świadczenie emerytalne/rentowe w kwocie _________ netto), nie jestem w stanie ponosić kosztów procesu, bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie 	
i mojej rodziny.
Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego do wniosku „Oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania”. Niezależnie od powyższego chciałbym(chciałabym) dodać, że _______________________________________________________________________
    (w tym miejscu należy [ewentualnie] opisać inne wydatki, nie ujęte w pkt 7 „Oświadczenia” )

W sytuacji, gdyby przedłożone dokumenty wymagały zdaniem sądu uzupełnienia, jestem gotowy(a) - na wezwanie - przedłożyć wszelkie dodatkowe informacje. Chciałbym(abym) też dodać, iż nie posiadam żadnego znaczącego majątku ruchomego ani nieruchomego, który mógłbym(mogłabym) zbyć w celu zdobycia środków niezbędnych na opłacenie kosztów sądowych, jak również potrzebnych na to oszczędności. 
W związku z powyższym, zwracam się z wnioskiem, a jednocześnie prośbą 
o zwolnienie mnie z kosztów sądowych, a tym samym umożliwienie obrony moich konstytucyjnych praw. Decyzja odmowna przekreśliłaby moje prawo do sądu i pozbawiła możliwości ochrony moich dóbr osobistych w niniejszym postępowaniu.
Mając na uwadze powyższe okoliczności, wnoszę jak na wstępie.
Załączniki:
•	„Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania”.

_________________________________
                  (podpis powoda – wnioskodawcy)