__________________, dnia ___________ 20____ r.

Do
SĄDU OKRĘGOWEGO 
w ___________________________
____ Wydział Cywilny
ul. __________________________
___ ______ ___________________
         Powód:	__________________________________
u. ________________________________
___ _____ _________________________

Pozwany:           __________________________________
ul. _______________________________
____ _____ ________________________ 

Sygn. akt: ______________________
WNIOSEK POWODA
o ustanowienie pełnomocnika procesowego z urzędu
Na podstawie art. 117 § 1 Kodeksu Postępowania Cywilnego, wnoszę o ustanowienie pełnomocnika z urzędu celem reprezentowania powoda w sprawie toczącej się pod sygn. akt: _______________  o ochronę dóbr osobistych.

                                                      UZASADNIENIE

Postanowieniem z dnia _____________ 20___ r. Sąd Okręgowy ______________ w ____________________ zwolnił powoda w całości od obowiązku ponoszenia kosztów sądowych w niniejszej sprawie, ponieważ jego sytuacja materialna nie pozwala na ponoszenie kosztów sądowych bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla powoda i jego rodziny.
Dowód:  Postanowienie z dnia ________________ 20____ r. (w aktach sprawy).
Po dokonaniu rzeczowej analizy całości sprawy powód doszedł do wniosku, że zagadnienia dotyczące ochrony dóbr osobistych są na tyle zawiłe, że z pewnością wymagają głębokiej i specjalistycznej wiedzy prawniczej, której powód nie posiada. W tej sytuacji powód nie ma żadnych wątpliwości, że samodzielnie nie jest w stanie skutecznie dochodzić swoich uzasadnionych roszczeń z tytułu naruszenia przez pozwanego jego dóbr osobistych. 
            W tym miejscu chciałbym(chciałabym) podnieść, że na mocy ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. o zmianie ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin, w moim głębokim przekonaniu sprzecznej z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej, odebrano mi znaczną część emerytury/renty policyjnej. Uchwalaniu i wdrażaniu tej ustawy towarzyszyła kłamliwa akcja propagandowa deprecjonująca i szkalująca całą grupę byłych policjantów i funkcjonariuszy (w tym moją osobę), objętych działaniem ww. ustawy. Okoliczności te zmusiły mnie do podjęcia kroków prawnych w kierunku ochrony moich dóbr osobistych. Niestety, w warunkach zubożenia i drastycznego  pogorszenia mojej sytuacji materialnej (od 1 października 2017 r. otrzymuję świadczenie emerytalne/rentowe w kwocie _________ netto), nie jestem w stanie ponosić kosztów ustanowienia pełnomocnika procesowego z wyboru bez istotnego uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i moich najbliższych. Poza tym charakter powództwa, mój wiek (_____ lata) oraz stan zdrowia, stwierdzony załączonym zaświadczeniem lekarskim, wymagają korzystania z pomocy pełnomocnika procesowego przy prowadzeniu sprawy. Nadmieniam też, że brak mi wykształcenia prawniczego i nie mam doświadczenia w prowadzeniu sporów sądowych. Mam trudności w określeniu właściwej strategii procesowej, gwarantującej mi skuteczne dochodzenie swoich praw.
Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego do wniosku „Oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania”. Niezależnie od powyższego chciałbym dodać, że __________________
______________________________________________________________________
     (w tym miejscu należy [ewentualnie] opisać inne wydatki, nie ujęte w pkt 7 „Oświadczenia” )
W sytuacji, gdyby przedłożone dokumenty wymagały zdaniem sądu uzupełnienia, jestem gotowy(a) - na wezwanie - przedłożyć wszelkie dodatkowe informacje. Chciałbym(abym) też dodać, iż nie posiadam żadnego znaczącego majątku ruchomego ani nieruchomego, który mógłbym(mogłabym) zbyć w celu zdobycia środków niezbędnych na opłacenie kosztów zaangażowania pełnomocnika procesowego z wyboru, jak również potrzebnych na to oszczędności. Nawet opłacenie skromnego honorarium za reprezentowanie powoda w niniejszym procesie jest obecnie poza moim zasięgiem.
W związku z powyższym, zwracam się z wnioskiem, a jednocześnie prośbą 
do Sądu o ustanowienie pełnomocnika procesowego z urzędu, a tym samym umożliwienie mi skutecznej obrony moich konstytucyjnych praw. Decyzja odmowna w znacznym stopniu przekreśliłaby moje prawo do ochrony moich dóbr osobistych w niniejszym postępowaniu.
          Mając na uwadze powyższe okoliczności, wnoszę jak na wstępie.
Załączniki:
1)	Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia. 
2)	_______________________________________
    (Ewentualnie inne dokumenty uzasadniające Wniosek)

_________________________________
        (podpis powoda – wnioskodawcy)