__________________, dnia ___________ 20____ r.

Do
SĄDU OKRĘGOWEGO 
w ___________________________
____ Wydział Cywilny
ul. __________________________
___ ______ ___________________
         Powód:	__________________________________
u. ________________________________
___ _____ _________________________

Pozwany:           __________________________________
ul. _______________________________
____ _____ ________________________ 

WNIOSEK POWODA
o zwolnienie z kosztów sądowych i ustanowienie pełnomocnika procesowego
Na podstawie art. 102 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych oraz art. 117 § 4 Kodeksu Postępowania Cywilnego,   wnoszę o: 
1)	zwolnienie mnie od ponoszenia kosztów sądowych w całości oraz 
2)	ustanowienie pełnomocnika z urzędu,
w sprawie z mojego powództwa o ochronę dóbr osobistych.

                                                      UZASADNIENIE
Na mocy ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. o zmianie ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin, w moim głębokim przekonaniu sprzecznej z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej, odebrano mi znaczną część emerytury/renty policyjnej. Uchwalaniu i wdrażaniu tej ustawy towarzyszyła kłamliwa akcja propagandowa deprecjonująca i szkalująca całą grupę byłych policjantów i funkcjonariuszy (w tym moją osobę), objętych działaniem ww. ustawy. Okoliczności te zmusiły mnie do podjęcia kroków prawnych w kierunku ochrony moich dóbr osobistych. Niestety, w warunkach zubożenia i drastycznego  pogorszenia mojej sytuacji materialnej (od 1 października 2017 r. otrzymuję świadczenie emerytalne/rentowe w kwocie _________ netto), nie jestem w stanie ponosić kosztów procesu, bez istotnego uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i moich najbliższych. Poza tym charakter powództwa, mój wiek (_____ lata) oraz stan zdrowia, stwierdzony załączonym zaświadczeniem lekarskim, wymagają pomocy adwokata przy prowadzeniu sprawy. Nadmieniam też, że brak mi wykształcenia prawniczego i nie mam doświadczenia w prowadzeniu sporów sądowych. Mam trudności w określeniu właściwej strategii procesowej, gwarantującej mi skuteczne dochodzenie swoich praw. 
            Mój stan rodzinny, majątkowy i wysokość dochodów wynika z załączonego do wniosku „Oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania”. 
Niezależnie od powyższego chciałbym(chciałabym) dodać, że _________________
______________________________________________________________________
    (w tym miejscu należy [ewentualnie] opisać inne wydatki, nie ujęte w pkt 7 „Oświadczenia” )
W sytuacji, gdyby przedłożone dokumenty wymagały zdaniem sądu uzupełnienia, jestem gotowy(a) - na wezwanie - przedłożyć wszelkie dodatkowe informacje. Chciałbym(abym) też dodać, iż nie posiadam żadnego znaczącego majątku ruchomego ani nieruchomego, który mógłbym(mogłabym) zbyć w celu zdobycia środków niezbędnych na opłacenie kosztów sądowych i ustanowienie pełnomocnika procesowego, jak również potrzebnych na to oszczędności. Nawet opłacenie skromnego honorarium za reprezentowanie powoda w niniejszym procesie jest obecnie poza moim zasięgiem.
          W związku z powyższym, zwracam się z wnioskiem, a jednocześnie prośbą 
o zwolnienie mnie z kosztów sądowych i ustanowienie pełnomocnika procesowego, a tym samym umożliwienie obrony moich konstytucyjnych praw. Decyzja odmowna przekreśliłaby moje prawo do sądu i pozbawiła możliwości ochrony moich dóbr osobistych w niniejszym postępowaniu.
          Mając na uwadze powyższe okoliczności, wnoszę jak na wstępie.
Załączniki:
1)	„Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania”.
2)	Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia. 
3)	_______________________________________
    (Ewentualnie inne dokumenty uzasadniające Wniosek)

_________________________________
          (podpis powoda – wnioskodawcy)