__________________, dnia ___________ 20____ r.

Do
SĄDU APELACYJNEGO 
w ___________________________
____ Wydział Cywilny
ul. __________________________
___ ______ ___________________
Za pośrednictwem:
SADU OKRĘGOWEGO
w ___________________________
____ Wydział Cywilny
ul. __________________________
___ ______ ___________________
     Powód:    __________________________________
    ul. ________________________________
                                                           ___ _____ _________________________

                                        Pozwany:  __________________________________
                                                        ul. _______________________________
                                                        ____ _____ ________________________ 

Sygn. akt ___ C ____/___

ZAŻALENIE POWODA

na postanowienie Sądu Okręgowego w _________ z dnia __________20___ r.
odmawiające zwolnienia od kosztów sądowych
Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 394 § 1 pkt 2 k.p.c., zaskarżam w całości powyższe postanowienie, doręczone mi w dniu ___________ 20___ r., 
i wnoszę o:
1)	uchylenie zaskarżonego postanowienia i zwolnienie mnie od kosztów sądowych, albo 
2)	uchylenie zaskarżonego postanowienia i przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu 
w ______________ do ponownego rozpoznania.
UZASADNIENIE
W dniu ____________ 20___ r. wystąpiłem(am) z pozwem o ochronę dóbr osobistych, żądając od pozwanego(nej) przeprosin w specjalnym oświadczeniu o określonej w pozwie treści oraz ____________________________________________
______________________________________________________________________
(podać zgodnie z pozwem: zadośćuczynienia pieniężnego lub [oraz] zapłaty odpowiedniej sumy pieniężnej na wskazany cel społeczny)

Uzasadniając wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, podałem(am), że w warunkach zubożenia i drastycznego  pogorszenia mojej sytuacji materialnej (od 1 października 2017 r. otrzymuję świadczenie emerytalne/rentowe w kwocie ______ zł. netto), nie jestem w stanie ponosić kosztów procesu, bez poważnego uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i moich bliskich. 
Stan rodzinny, majątkowy i wysokość moich dochodów wynika z załączonego do wniosku „Oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania”.
Oddalając wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych Sąd Okręgowy stwierdził, że
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(przedstawić skrótowo argumentację Sądu Okręgowego przedstawioną w uzasadnieniu postanowienia odmawiającego zwolnienia od kosztów sądowych)

Uważam, że opisane wyżej stanowisko Sądu Okręgowego mija się z intencją ustawodawcy wyrażoną w art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, z którego wynika, że zwolnienia od kosztów sądowych może się domagać osoba fizyczna, jeżeli złoży oświadczenie, z którego wynika, że nie jest w stanie ich ponieść bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny. Właśnie z „Oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania” okoliczności te jasno wynikają. Poza tym _____________________________________
_____________________________________________________________________ .
(ewentualnie, w zależności od argumentacji przedstawionej w uzasadnieniu  postanowienia Sądu, przedstawić inne okoliczności uzasadniające wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, np. koszty codziennego utrzymania, leczenia, rehabilitacji, itp., ) 

Niestety, Sąd Okręgowy, wydając postanowienie  odmawiające zwolnienia mnie od kosztów sądowych, wszystkich tych okoliczności dogłębnie nie rozważył.  
W związku z powyższym zażalenie jest uzasadnione i w moim przekonaniu zasługuje  na uwzględnienie. 

								______________________
(podpis powoda)