______________, dnia ______ 20___ r.

SĄD OKRĘGOWY 
____ Wydział Cywilny 
w ______________
u. _______________ 
    __-____  ____________ 

         Powód:	__________________________________
u. ________________________________
___ _____ _________________________

Pozwany:           __________________________________
ul. _______________________________
____ _____ ________________________ 
Nr PESEL ______________________ 

Sygn. akt:  ____C ____/____	
ZGŁOSZENIE INTERWENCJI UBOCZNEJ
po stronie powoda
Na podstawie art. 76 k.p.c., w imieniu ___________________________________ ,
_____________________________________________________________________
                                                          (nazwa stowarzyszenia) 
której(ej) pełnomocnictwo załączam: 
1)	zgłaszam interwencję uboczną po stronie powoda – _________________________
                                                                                         (Imię i nazwisko powoda)
w sprawie _____C _____/______ toczącej się przed Sądem Okręgowym w __________________ o ochronę dóbr osobistych oraz zadośćuczynienie pieniężne 
i (lub) zapłatę określonej w pozwie sumy pieniężnej na wskazany cel społeczny,

2)	popieram wnioski powoda sformułowane w pozwie z dnia ______________ 20___ r. 

UZASADNIENIE
Powód wystąpił do Sądu o ochronę dóbr osobistych oraz zadośćuczynienie pieniężne przeciwko ________________________, będącemu/pełniącemu funkcję _____________ 
            (imię i nazwisko pozwanego)
_______________________________________________________________________________
(wskazać funkcję/stanowisko pozwanego, np. posła, senatora, ministra, podsekretarza stanu, itp.)

za jego/jej publiczne wypowiedzi naruszające godność i godzące w cześć i dobre imię powoda. W uzasadnieniu pozwu powód przedstawił szereg dowodów świadczących o słuszności i zasadności swoich żądań, w tym opublikowania oświadczenia przepraszającego powoda za wypowiedziane przez pozwanego słowa:________________
_______________________________________________________________________
            (wskazać skrótowo treść wypowiedzi pozwanego – zgodnie z uzasadnieniem pozwu)
Słowa te były adresowane do grupy emerytów i rencistów policyjnych objętych działaniem ustawy z dnia 16 grudnia 2016 r. o zmianie ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej 
i Służby Więziennej oraz ich rodzin, drastycznie zmniejszającej emerytury i renty byłych policjantów i funkcjonariuszy oraz renty rodzinne.  W grupie tej, precyzyjnie oznaczonej 
i w pełni policzalnej, znalazł się również powód -  _______________________________.
                                                                                        (imię i nazwisko powoda)
W takiej sytuacji uprawnionym jest twierdzenie, że adresatem ww. oszczerczych słów pozostaje także powód. 
Z informacji posiadanych przez  ________________________________________
                                                                               (nazwa stowarzyszenia) 
nie wynika, aby nazywanie między innymi powoda  (emeryta policyjnego), ww. zniesławiającymi epitetami miało jakiekolwiek oparcie w faktach, a tym samym nie było bezprawne. 
Jako____________________________________________ traktujemy ww. ustawę 
                                 (nazwa stowarzyszenia) 
jako akt prawny uchwalony z pogwałceniem podstawowych zasad konstytucyjnych, o czym świadczy, miedzy innymi, uzasadnienie Postanowienia Sądu Okręgowego w Warszawie – XIII Wydział Ubezpieczeń Społecznych, z dnia 24 stycznia 2018 r. o zwróceniu się z pytaniem prawnym do Trybunału Konstytucyjnego dotyczącym zgodności niektórych przepisów ustawy nowelizującej z Konstytucją RP.   
Nasza organizacja, jako interwenient uboczny, ma interes prawny w popieraniu powództwa. Jest bowiem zainteresowana wygraniem procesu przez powoda, gdyż działa to na - godny ochrony -  obszar aktywności statutowej interwenienta.
_________________________________________________ jest organizacją, której
                                          (nazwa stowarzyszenia) 
jednym z celów statutowych jest reprezentowanie interesów jej członków, w szczególności w zakresie uprawnień emerytalno-rentowych, opieki socjalnej i zdrowotnej oraz zachowania statusu społecznego przysługującego żołnierzom i funkcjonariuszom. 

Załączniki:
1.	Pełnomocnictwo,
2.	Statut __________________________ ,
                  (nazwa stowarzyszenia)
3.	Trzy odpisy „Zgłoszenia interwencji ubocznej”, 
4.	Odpis KRS, 
5.	Dowód uiszczenia należnej opłaty sądowej.

______________________________________
               (podpis pełnomocnika organizacji)