__________________, dnia ___________ 20____ r.

Do
SĄDU APELACYJNEGO 
w ___________________________
____Wydział Pracy i Ubezpieczeń 							       Społecznych
ul. __________________________
___ ______ ___________________
    Powód (odwołujący się):	__________________________________
u. ________________________________
___ _____ _________________________

Pozwany: 
Dyrektor Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji 
(Adres w aktach sprawy)

Sygn. akt ___ C ____/___
ZAŻALENIE ODWOŁUJĄCEGO SIĘ

na postanowienie Sądu Apelacyjnego w _________ z dnia __________20___ r.
odmawiające ustanowienia pełnomocnika procesowego z urzędu
Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 3942 § 11 pkt 1 k.p.c., zaskarżam w całości powyższe postanowienie, doręczone mi w dniu ___________ 20___ r., 
i wnoszę o uchylenie zaskarżonego postanowienia i ustanowienie na moją rzecz pełnomocnika procesowego z urzędu. 
UZASADNIENIE
W dniu________________ 20___ r. złożyłem(am) odwołanie od decyzji Dyrektora Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji o ponownym ustaleniu wysokości mojej ________________________________________
                                             (emerytury policyjnej/policyjnej renty inwalidzkiej/renty rodzinnej)
a w rzeczywistości o jej drastycznym zmniejszeniu. Podstawą tej decyzji była ustawa z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji (…), zmieniona ustawą nowelizującą z dnia 16 grudnia 2016 r. 
	W dniu ______________ 20___ r. Sąd Okręgowy w _______________________
wydał wyrok oddalił moje odwołanie od ww. decyzji dyrektora ZER MSWiA (sygn. akt__________). 
W moim głębokim przekonaniu wyrok ten, jako naruszający szereg przepisów praw materialnego, a także fundamentalne normy konstytucyjne wymaga uchylenia przez Sąd Apelacyjny jako Sąd II instancji. 
	Występując z Wnioskiem o ustanowienie pełnomocnika procesowego z urzędu wskazałam(am), że zagadnienia dotyczące praktycznego stosowania przepisów ustawy z 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji (…), w tym uregulowań prawnych wprowadzonych ustawą nowelizującą z 16 grudnia 2016 r. są dla mnie na tyle zawiłe, że wymagają głębokiej i specjalistycznej wiedzy prawniczej, której ja nie posiadam. Jestem przekonany(a), że fakt ten zaważył na niekorzystnym dla mnie wyroku sądu I instancji. W tej sytuacji nie mam żadnych wątpliwości, że samodzielnie nie jestem w stanie skutecznie bronić swoich praw przed sądem II instancji, którego rozstrzygniecie będzie miało dla mnie charakter egzystencjalny i zaważy na całym moim dalszym życiu.   
Uzasadniając wniosek o ustanowienie pełnomocnika z urzędu podałem też, że pobieram emeryturę/rentę w kwocie ________ zł, wobec czego nie mogę ponieść kosztów zaangażowana adwokata lub radcy prawnego z wyboru, bez istotnego uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i moich najbliższych. Poza tym mój wiek (_____ lata) oraz stan zdrowia, stwierdzony zaświadczeniem lekarskim, wymagają korzystania z pomocy pełnomocnika procesowego przy prowadzeniu sprawy.
Oddalając wniosek o ustanowienie pełnomocnika procesowego z urzędu Sąd Apelacyjny stwierdził, że:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 (przedstawić skrótowo argumentację Sądu Okręgowego przedstawioną w postanowieniu odmawiających ustanowienia pełnomocnika procesowego)

Uważam, że opisane wyżej stanowisko Sądu Apelacyjnego mija się z intencją ustawodawcy wyrażoną w art. 117 § 2 i 5 k.p.c.  Z „Oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania” jasno wynika, że nie jestem w stanie ponieść kosztów wynagrodzenia pełnomocnika procesowego z wyboru, bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i mojej rodziny. Poza tym _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(ewentualnie, w zależności od argumentacji przedstawionej w uzasadnieniu postanowienia Sądu, przedstawić inne okoliczności uzasadniające wniosek o ustanowienie pełnomocnika procesowego z urzędu, np. stan zdrowia i wynikająca z tego tzw. nieporadność powodująca kłopoty z samodzielnym wykonywaniem czynności procesowych [np. stawiennictwem na rozprawach przy znacznej odległości siedziby sądu od miejsca zamieszkania powoda], sporządzaniem pism procesowych, itp.) 

Niezależnie od powyższego, egzystencjalny charakter mojej sprawy, w tym poruszanie się w zawiłościach prawnych dotyczących przepisów prawa ubezpieczeniowego, a także przesłanek i okoliczności pozbawienia mnie poważnej części mojego świadczenia emerytalnego, uprawniają do twierdzenia, że udział adwokata lub radcy prawnego w mojej sprawie można uznać za potrzebny a nawet niezbędny. Niestety, Sąd Apelacyjny, wydając postanowienie odmawiające ustanowienia, na moją rzecz pełnomocnika procesowego, wszystkich tych okoliczności dogłębnie nie rozważył.  
W związku z powyższym zażalenie jest w pełni uzasadnione i w moim przekonaniu zasługuje na uwzględnienie. 

													                                                                ____________________________
    (podpis odwołującego się)