________________, dnia _________2022 r.

PREZES SĄDU APELACYJNEGO 
w _____________________
ul.________________________
___-_____ _________________

Odwołujący: 
	__________________________ 
(Adres w aktach sprawy)

Pozwany: 
Dyrektor Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji 
(Adres w aktach sprawy)
Sygn. akt: 
_______________ /_____

WNIOSEK 
o zarządzenie rozpoznania sprawy w składzie trzech sędziów

W związku z art. 15zzs1 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 02.03.2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, i innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 1842), wnoszę o zarządzenie przez Pana/Panią Prezesa/Prezes rozpoznania mojej sprawy w postępowaniu apelacyjnym przez Sąd Apelacyjny - III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w_____________________ w składzie trzech sędziów. 

UZASADNIENIE
	Sąd Apelacyjny - III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w ________________ będzie rozpoznawać moją sprawę o sygn. akt _________/_____ przeciwko Dyrektorowi ZER MSWiA o wysokość policyjnej emerytury/policyjnej renty inwalidzkiej* w ramach postępowania odwoławczego. Apelację od wyroku Sądu Okręgowego w___________________ wniósł pozwany/Apelację od niekorzystnego dla mnie wyroku Sądu Okręgowego w___________________ wniosłem/am jako odwołujący(a)*    W wyniku losowania wskazany został skład orzekający w osobie jednego sędziego Sądu Apelacyjnego.
	Rozstrzygnięcie mojej sprawy ma dla mnie absolutnie egzystencjalny charakter. 
Dotyczy możliwego pozbawienia mnie poważnej części świadczenia emerytalnego, jako jedynego źródła mojego utrzymania.    
Prawdopodobieństwo przeoczenia czy popełnienia błędu w tak ważnej dla mnie sprawie jest mniejsza w sytuacji orzekania przez Sąd w składzie kolegialnym. Potwierdza to m.in. uzasadnienie Postanowienia Sądu Okręgowego w Warszawie z 24 stycznia 2018 r. o zwróceniu się do Trybunału Konstytucyjnego z pytaniem prawnym o zgodność niektórych przepisów ustawy z 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji (…) z Konstytucją RP, a także fakt, iż mimo upływu ponad czterech lat Trybunał Konstytucyjny nie wydał w tej sprawie żadnego orzeczenia. Także ze względu na kontrowersyjny charakter ustawy, w tym sposób jej uchwalania oraz okoliczności mojej sprawy, mogą być postrzegane jako zawiłe, a tym samym wymagające wnikliwej i pogłębionej analizy oraz wielowątkowej oceny. 
Przyjmuje się powszechnie, iż skład kolegialny sądu zapewnia wyższy standard orzeczniczy, a tym samym realizuje w pełniejszym zakresie prawo do sądu w aspekcie mojego prawa do rzetelnego postępowania i sprawiedliwego wyroku. Trzech sędziów ma zawsze większe doświadczenie życiowe i wiedzę niż jeden. Poza tym liczebność składu orzekającego ma walor konstytucyjny jako jedna z niezaprzeczalnych gwarancji prawa do sądu. Standardowe, stosowane przed zmianami związanymi z pandemią, określone w KPC w art. art. 367. § 3. rozwiązania dotyczące liczebności składu orzekającego, miały oparcie w  art. 45 ust. 1 Konstytucji, wg którego każdy ma prawo do sprawiedliwego i jawnego rozpatrzenia sprawy bez nieuzasadnionej zwłoki przez właściwy, niezależny, bezstronny i niezawisły sąd, nie obciążony subiektywną wizją historii najnowszej.
Znane są przypadki kiedy sędzia sprawozdawca ma przygotowany projekt wyroku i zostaje przekonany do innego rozstrzygnięcia. Trzech sędziów myli się rzadko, a w drugiej instancji chodzi przecież o wyroki prawomocne. Epidemia COVID-19 nie powinna tak radykalnie ograniczać gwarancji procesowych, w tym przypadku prawa do sprawiedliwego wyroku, a tym bardziej stwarzać chociażby cienia podejrzenia, że wydane orzeczenie takim nie jest.    
	Z uwagi na powyższe w moim głębokim przekonaniu istnieje potrzeba rozpoznania apelacji przez Sąd Apelacyjny jako Sąd II instancji, w składzie trzech sędziów, podnoszącym poziom wnikliwości i obiektywizmu w mojej sprawie. Chodzi przecież o jedyne źródło mojego utrzymania i zaspakajania podstawowych potrzeb życiowych.    
	Uwzględniając wskazane wyżej okoliczności wnoszę jak na wstępie.

		________________________
            		        (Podpis odwołującego[ej]) 

*Dostosować do indywidualnej sprawy; Niepotrzebne skreślić