_______________, dnia ______________20___ r.

	SĄD OKRĘGOWY
        w ___________________ 
_____Wydział Ubezpieczeń Społecznych 
ul. ______________________ 
__-___ __________________
      
Powód (odwołujący(a) się: 
	______________________
	______________________
	(Adres w aktach sprawy)

Pozwany: 
Dyrektor Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji 
(Adres w aktach sprawy)

Sygn. akt: _________/____

WNIOSEK 
o sporządzenie i doręczenie uzasadnienia postanowienia 
o zawieszeniu postępowania
Działając w imieniu własnym, na podstawie art. 357 § 21 k.p.c. Kodeksu Postępowania Cywilnego, wnoszę o sporządzenie uzasadnienia postanowienia Sądu Okręgowego w _______________, _____Wydział Ubezpieczeń Społecznych o zawieszeniu postępowania wydanego na posiedzeniu niejawnym w dniu __________________20___ r., w sprawie o sygn. akt __________/______. 

Ww. uzasadnienie proszę przesłać na adres: _______________________________. 

	___________________________
	Podpis