__________________, dnia _______________ 20 ___r.

Sąd Okręgowy/Apelacyjny
w________________________
ul. _______________________
___-_____ _________________
Powód (odwołujący[a] się)
__________________________
ul. ________________________
___-_____ _________________
Pozwany: 
Dyrektor Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji 
(Adres w aktach sprawy)

Sygn. akt: ______/____
WNIOSEK DOWODOWY
Działając w imieniu własnym, wnoszę o*:

1)	dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z dokumentu(ów)
___________________________________________________________________
       (np. z dokumentu w postaci [tu podać jego tytuł, wystawcę, datę wytworzenia i gdzie się znajduje]; 
na okoliczność, że w trakcie swojej służby nie naruszałem podstawowych praw i wolności człowieka oraz nie dopuściłem się innych czynów wskazanych w preambule tzw. ustawy lustracyjnej z 18 października 2006 r.;

2)	dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z zeznań świadka(ów)__________________
__________________________________________________________________________
 (tu podać jego imię i nazwisko oraz adres świadka(ów), pod który sąd może wysłać wezwanie do stawienia się w sądzie)
na okoliczność jak wyżej;

3)	dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z przesłuchania strony (odwołującego się) na okoliczność jak wyżej. 

4)	dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu w postaci ___________________________
___________________________________________________________________
(tu podać ewentualne inne dowody mające dowieźć tezy jak wyżej)

UZASADNIENIE
Decyzją z dnia___________ 20___ r. pozwany - Dyrektor Zakładu Emerytalno – Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, działając na podstawie przepisów ustawy 
z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji (…), zmienionej ustawą nowelizującą z 16 grudnia 2016 r., uwzględniając otrzymaną z IPN informację nr ____________ z dnia_______ 20___ r., ponownie ustalił wysokość mojej
______________________________________________________________________
              (emerytury policyjnej/policyjnej renty inwalidzkiej/policyjnej renty rodzinnej)*
przyjmując, iż na nowo ustalone prawo do zaopatrzenia emerytalnego pozostaje w związku z _____________________________________________________________
                             (moja służbą/służbą mojego małżonka/służbą mojego ojca[matki]) *
na rzecz tzw. „totalitarnego państwa”, o której mowa w art. 13b ww. ustawy emerytalnej. Na tej podstawie obniżył wskaźnik mojego świadczenia, za okres od ___________ 19__ r. do 31 lipca 1990 r. z 0,7% do 0% podstawy wymiaru za każdy rok służby. 

Natomiast, na podstawie art. 15c ust. 1 pkt 2 oraz ust. 3, za okres mojej służby w Policji, tj. od 1 sierpnia 1990 r. do __________ 20___ r., a więc służby dla wolnej i demokratycznej Polski, przy obowiązującym wskaźniku 2,6% podstawy wymiaru, drastycznie i bezpodstawnie zmniejszono mi wysokość świadczenia_________________
______________________________________________________________________
                                                       (emerytalnego/rentowego) * 
do poziomu przeciętnej emerytury wypłaconej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych*.
	Uwzględniając uchwałę Sądu Najwyższego – Izby Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 16 września 2020 r., w której stwierdzono, że kryterium „służby na rzecz totalitarnego państwa” określone w art. 13b ust. 1 ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji (…)  powinno być oceniane na podstawie wszystkich okoliczności sprawy, w tym także na podstawie indywidualnych czynów i ich weryfikacji pod kątem naruszenia podstawowych praw i wolności człowieka, realizacja niniejszego wniosku dowodowego wykaże, że trakcie swojej służby
______________________________________________________________________________
(nie naruszyłem podstawowych praw i wolności człowieka oraz nie dopuściłem się innych czynów wskazanych w preambule do tzw. ustawy lustracyjnej z 18 października 2006 r./mój ojciec [matka]nie naruszył(a) podstawowych prawa i wolności człowieka oraz nie dopuścił(a) się innych czynów wskazanych w preambule do tzw. ustawy lustracyjnej z 18 października 2006 r.)*

	Mając na uwadze powyższe okoliczności, w tym także niedopuszczalną w demokratycznym państwie prawa odpowiedzialność zbiorową, powyższy wniosek jest w pełni uzasadniony.  
_______________________________
(Podpis)
Załączniki:
1)	_______________________,
2)	_______________________,
3)	odpis dla strony pozwanej.

* Treść należy dostosować do indywidualnej sytuacji odwołującego(ej) się.