________________, dnia _____________ 2021 r.

Sąd Okręgowy w _________________
___ Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
ul. ____________________________
___-____ ______________________
Powód (odwołujący się):	__________________________
ul. ________________________
___-____  __________________
Pozwany: Dyrektor Zakładu Emerytalno-Rentowego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji 
(Adres w aktach sprawy)

Sygn. akt: ________/______
WNIOSEK 
o sporządzenie oraz doręczenie wyroku wraz z uzasadnieniem
Działając w imieniu własnym, wnoszę o:
1)	sporządzenie uzasadnienia całości wyroku wydanego w mojej sprawie w dniu _______________ 2020 r. przez Sąd Okręgowy w ___________, ___ Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, sygn. akt: ____________/_____,
2)	doręczenie odpisu wyroku wraz z uzasadnieniem na ww. adres.

___________________________
									Podpis