___________________, dnia _________ 202___ r.

_____________________
    Imię i nazwisko 
_____________________
_____________________
           Adres

	SĄD _____________ 
	w _______________
	_____ Wydział Pracy 
	i Ubezpieczeń Społecznych 
__________________
____________________
	           Adres      
Sygn. akt:
_____________/______
					
WNIOSEK
o wydanie protokołu z rozprawy utrwalonego poprzez zapis dźwięku na elektronicznym nośniku danych
	Na podstawie § 130 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 18 czerwca 2019 r. Regulamin urzędowania sądów powszechnych, proszę o wydanie kopii zapisu dźwięku na nośniku danych z rozprawy w dniu ______________ 202__ r. w mojej sprawie.  Sygn. Akt: _________/202__.  

							______________________
    Podpis